Dienst Gynaecologie past nieuwe operatietechniek toe: vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery (vNOTES)

Gepubliceerd op woensdag 28 juni, 2023

vNOTES staat eigenlijk voor chirurgie via een natuurlijke lichaamsopening, maar dan specifiek via de vaginale weg.

In de gynaecologie is dit revolutionair daar de adepten van de klassieke vaginale chirurgie hun werkveld zullen kunnen uitbreiden naar de zeer grote uteri en complexere adnexiële chirurgie en de adepten van de laparoscopie nu littekenloos en in een comfortabelere positie kunnen opereren.

Op termijn zal dit niet alleen een gynaecologische toegang zijn maar zullen, volgens mij, ook andere disciplines de voordelen van deze toegang inzien. In oncologische setting deed ik al appendectomieën en omentectomieën via deze toegang, bijvoorbeeld ter staging van het mucineuze borderline ovariumcarcinoom die primair reeds geopereerd werden door collega’s.
In de praktijk gaat het eigenlijk om een laparoscopie met single port (Alexisring/Gelpoint) welke rond de cervix wordt ingebracht bij de hysterectomie of enkel via de douglas bij adnexiële chirurgie.

Er wordt een pneumoperitoneum aangelegd en met klassieke laparoscopietools wordt er dan gewerkt. 3 of 4 poorten worden gebruikt. Één voor de scoop en de rest voor de andere instrumenten. Geavanceerde sealing/cutting maakt het zeer efficiënt werken.

De voordelen:

Bij obese patiënten is de toegang veel makkelijker dan via abdominale weg.
Er is geen enkele zichtbare snede aanwezig op het abdomen of vulvair.
Er kan met lagere intra-abdominale drukken gewerkt worden.
Er is duidelijk minder pijn dan bij de klassiek laparoscopie wat alle adnexiële chirurgie perfect via dagkliniek mogelijk maakt en in ervaren handen meer dan 50 % van de hysterectomieën via dagkliniek kan laten verlopen.
Voor de hysterectomie is het grote voordeel dat eerst de uteriene vaten gesealed worden waarna de rest van de ingreep bij grote myomen quasi bloedingsvrij verloopt. Dit is een duidelijk voordeel ten opzichte van de laparoscopie waar de uteriene bloedvaten pas op het einde bereikt worden. Ook de ureters worden veel beter gevisualiseerd via deze toegang.

De nadelen:

In vergelijking met de laparoscopie zijn het overzicht in de breedte wat nauwer en de beweeglijkheid van de instrumenten ten opzichte van elkaar veel beperkter, wat bij zeer grote cysten lastig kan zijn.
Er dient ook preventief wat antibiotica gegeven te worden om een zeldzame peritonitis (inblazen van ‘minder steriele lucht’ via de vagina) te voorkomen.
Elke gynaecoloog die zich comfortabel voelt bij vaginale chirurgie kan dit aanleren. De leercurve is beperkt en de operatieduur is veel korter ten opzichte van bijvoorbeeld robotheelkunde.
Sacro-uteriene suspensies van de vaginakoepel zijn ook vlot uitvoerbaar.
Sterilisaties gebeuren mits bilaterale salpingectomie conform de huidige richtlijnen ter preventie van het ovariumcarcinoom.

In de toekomst hopen wij, via deze weg, ook sentinelprocedures te doen bij het endometriumcarcinoom waarbij we dan via de vaginazijwand in de klierzones terechtkomen. Dit staat echter nog niet helemaal op punt omdat via de klassieke vNOTES de laagstgelegen klieren verstopt (en dus gemist) kunnen zitten achter de toegangsring.

Binnen de dienst Gynaecologie van Vitaz wordt deze operatietechniek al sinds het eerste semester van 2022 toegepast door dr. Philip Vanparijs. Sinds 2023 voert ook collega dr. Tine Faes ingrepen uit via deze operatietechniek. De vNOTES toegang heeft ondertussen bij dr. Vanparijs al voor 80% de laparoscopische toegang vervangen.