Vooruitgang binnen de gastro-intestinale endoscopie

Gepubliceerd op woensdag 27 maart, 2024

Endoscopische onderzoeken zijn reeds jaren een hoeksteen in de diagnose en behandeling van courante problemen binnen de gastro-enterologie. In Vitaz wordt het arsenaal aan endoscopische mogelijkheden nu uitgebreid met nieuwe technologie:

• ERCP met aanvullend cholangioscopie
• Therapeutische echo-endografie (EUS) en het gebruik van een lumen-apposing-metal-stent (LAMS)

De eerst uitgevoerde endoscopie – een gastroscopie – wordt toegeschreven aan Kussmaul in 1868. De initiële grootste hindernissen – enerzijds het ontbreken van enige verlichting in het maag-darmkanaal, en anderzijds het tortueuze karakter ervan – wordt respectievelijk door Edison in 1878 en door Hofmann in 1911 opgelost. In de loop der jaren wordt de kwaliteit van de beeldvorming geoptimaliseerd tot de huidige hoge resolutie endoscopen gebruikt voor diagnostische en therapeutische handelingen (gastro-coloscopie) in de gastro-intestinale tractus.

ERCP en cholangioscopie

Pas veel later, na de introductie van de gastro- en coloscopie wordt een derde onderzoek ontwikkeld ter beoordeling en behandelingen van galweg- en pancreasproblemen.

In 1968 wordt via de papil van Vater (uitmonding van de ductus choledochus en de ductus pancreaticus in het pars descendens duodeni) de eerste keer contrast geïnjecteerd in de galweg als diagnostische tool bij galwegproblemen. Dit onderzoek – een endoscopische retrograde pancreaticografie (ERCP) – wordt in de jaren nadien geoptimaliseerd.

Onder fluoroscopische begeleiding met behulp van een zijwaartskijkende endoscoop (‘duodenoscoop’) en catheters met voerdraden, ballonnen, baskets, borstels en verschillende plastic en metalen endoprotheses worden hepato-pancreatico-biliaire aandoeningen behandeld. Gezien de toename van kwaliteit van andere beeldvormingsonderzoeken (CT en met name MRI/MRCP) over de afgelopen jaren is ERCP heden – met hoge uitzondering – een louter therapeutische onderzoek.

Het gros van indicaties voor een ERCP bestaat uit choledocholithiasis (galwegstenen) en icterus (geelzucht) op basis van pancreas-galwegtumoren.

Nieuw in Vitaz: het gebruik van de cholangioscoop

De cholangioscoop is een single-use single-operated endoscoop (diameter: 10F ~3,33mm), dewelke doorheen het werkkanaal van de duodenoscoop direct tot in de galweg kan gebracht worden (´mother-baby system´).

Deze flinterdunne endoscoop laat toe om met hoge resolutie de gal- of pancreasweg aan de binnenzijde te bekijken. Deze endoscoop heeft naast een irrigatiekanaal en hoge resolutie camera ook een werkkanaal (1,2mm diameter) waardoor een bijkomende catheter (voerdraad, biopsietang of lithotripthor) kan opgevoerd worden. De tip van deze cholangioscoop is mobiel (2- of 4 richtingen) voor optimale sturing en beeld.

Een cholangioscopie kan verricht worden om volgende redenen:

• Lithotripsie: het vernietigen van stenen in gal- of pancreasweg, te groot voor verwijdering middels conventionele ERCP, teneinde chirurgische verwijdering te vermijden.
• Directe visualisatie en gerichte biopsie van ‘indeterminate’ galwegstricturen met als doel (potentieel uitgebreide) heelkunde te vermijden of net te rechtvaardigen.
• Pre-operatief in kaart brengen van galwegletsels.
• Moeilijke galwegstricturen overbruggen onder zicht teneinde deze adequaat te stenten

Een ERCP is het meest risicovolle onderzoek binnen de gastro-enterologie. De meest voorkomende complicaties zijn pancreatitis, bloeding en cholangitis. Aanvullend uitvoeren van een cholangioscopie verhoogt het risico op cholangitis (‘galwegontsteking’), derhalve wordt periprocedureel antibiotica toegediend.

Therapeutische echo-endoscopie en lumen-apposing metal stents (LAMS)

Rondom de ontwikkeling van de ERCP-procedure doet zich in de jaren ‘50 nog een tweede ontwikkeling voor: de echo-endoscopie (EUS). Hierbij wordt er een echo-probe geplaatst op de tip van de endoscoop zodat zowel de wand van de gastro-intestinale tractus als de daaromheen liggende structuren kunnen beoordeeld worden – een diagnostische echo-endoscopie.

Vervolgens ontwikkelt men de mogelijkheid om met behulp van de echo-endoscoop afwijkingen aan te prikken in of doorheen de wand van de gastro-intestinale tractus (EUS-FNA – ‘fine needle aspiration’). Dit heeft het landschap van echo-endografie volledig veranderd en de basis gelegd voor de huidige ontwikkeling van de therapeutische EUS met het aanprikken van bijvoorbeeld tumoren, én – ontwikkeld in afgelopen jaren – het aanleggen van verbindingen tussen verschillende (holle) organen.

Zo is een EUS-geleide transgastrische of transduodenale plaatsing van een plastic of metalen stent een waardevol alternatief voor een percutane of chirurgische drainage van de galblaas in geval van een cholecystitis, of een drainage van een peripancreatische vochtcollectie (PPV) of pseudocyste in geval van een necrotiserende pancreatitis, of drainage van vochtcollecties na abdominale heelkunde.

Recent werd een nieuwe volledige gecoverde metalen stent ontwikkeld, de lumen-apposing-metal-stent (LAMS), specifiek voor deze indicaties. Deze stent heeft een zandlopervorm waardoor er op een efficiënte manier EUS-geleid een verbinding kan aangelegd worden tussen de galblaas en het duodenum (‘cholecystobulbostomie’), of tussen een PPV en de maag (‘cystogastrostomie’).

Volgende mensen komen in aanmerking voor een EUS-geleide galblaasdrainage in geval van cholecystitis:

• Inoperabele patiënten: meer bepaald patiënten waarvan verwacht wordt dat ze de heelkunde niet (meer) zullen aankunnen, vb. geriatrische patiënten of palliatieve patiënten in een oncologische setting.
• Patiënten bij wie een gunstige evolutie uitblijft onder antibiotische therapie.

Naast bovenstaande, meer courante indicaties, heeft het specifieke design van deze stent ook geleid tot aanvullende indicaties: het aanleggen van een verbinding tussen maag en jejunum (‘gastro-jejunostomie’ – bijvoorbeeld in geval van een maaguitgangobstructie ten gevolge van een pancreas- of duodenumtumor) of een verbinding tussen een pouchmaag en de restmaag na een gastric bypass (gastro-gastrostomie).  

Bovenbeschreven technieken leiden tot een uitbreiding van diagnostische en therapeutische mogelijkheden, met name voor hepato-pancreatico-biliaire ziektebeelden. Dit gebeurt vaak in nauw verband met de afdeling heelkunde en oncologie.

Bij vragen betreffende techniek of indicatiestelling van bovenstaande onderzoeken kan u steeds contact opnemen met dr. Brecht Pauwels.

Dokter Brecht Pauwels deed na zijn opleiding tot gastro-enteroloog een aanvullend fellowship interventie endoscopie in het Universitaire Ziekenhuis te Leuven. 
In Vitaz worden de ERCP-onderzoeken verricht door professor dr. Wim Verlinden en dr. Brecht Pauwels. Therapeutische EUS wordt verricht door dr. Brecht Pauwels.
Collega gastro-enteroloog dr. Florence Anne wordt heden binnen het kader van een fellowship programma in het Universitaire Ziekenhuis in Gent opgeleid tot interventie-endoscopist en zal over 1 jaar het team van de Gastrogroep vervoegen.